座談会お申込み

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

電話番号(必須)

参加希望日時(必須)
6/30(土)7/7(土)

点滴はされますか?(必須)初めての方の点滴は12.5ℊとなります。
はい(12.5ℊ)はい(25ℊ)いいえ(座談会のみ参加)

daikanyama倶楽部の会員ですか?(必須)
会員非会員

座談会はどちらでお知りになりましたか?(必須)

ご紹介者・その他の場合詳細をお書きください。

備考